Leczenie zespołu cieśni nadgarstka

drętwienie rąk

Zespół cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią uciskową kończyny górnej (CTS – ang. carpal tunnel syndrom). 

Do ucisku na nerw pośrodkowy dochodzi w tzw. kanale nadgarstka. Kanał nadgarstka  to wąska przestrzeń zawarta pomiędzy kośćmi nadgarstka a więzadłem poprzecznym dłoniowym zwanym inaczej troczkiem zginaczy. Wewnątrz kanału nadgarstka leżą ścięgna mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich wszystkich palców, ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka oraz nerw pośrodkowy. Wszelkie niekorzystne sytuacje związane ze wzrostem ciasnoty w kanale nadgarstka prowadzą do ucisku i niedokrwienia nerwu pośrodkowego.

Zespół cieśni nadgarstka występuje nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn i niestety zdarza się w coraz młodszych grupach wiekowych.  Związane jest to z przebywaniem w niedbałej pozycji siedzącej i zaburzeniem funkcji kończyn górnych. Predysponuje ku temu nadmierne korzystanie z wszelkiego rodzaju urządzeń typu komputery, tablety, smartfony.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

Występowanie objawów charakterystycznych dla cieśni nadgarstka związane jest bezpośrednio w wystąpieniem zwiększonego ciśnienia w obrębie kanału nadgarstka. Ciśnienie rośnie poprzez obrzęk tkanek przebiegających przez tę strukturę. Początkowo jest to najczęściej związane bezpośrednio z pracą fizyczną. Nadmiernie eksploatowane ścięgna mięśni zginaczy palców ulegają przeciążeniu co w konsekwencji prowadzi do ich obrzęku i ucisku na nerw pośrodkowy. Odpoczynek i przerwa w pracy, ćwiczenia rozciągające powodują zmniejszenie obrzęku i ustąpienie lub minimalizację objawów. W miarę rozwoju dysfunkcji obrzęk zaczyna stale występować w pochewkach powodując stały i zwiększony naciska na sam nerw. Tym samym jeszcze bardziej zwiększa się podrażnienie i następczy obrzęk, który jeszcze bardziej zwiększa ciśnienie wewnętrzne. Rozpoczyna się proces niedokrwienia prowadzący do zaburzeń odżywiania i stopniowego nasilania dolegliwości.

Typowe objawy zespołu cieśni nadgarstka będą różnie nasilone w zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz od różnych bodźców występujących w ciągu doby.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka:

  • drętwienia i mrowienia palców

Typowy objaw cieśni nadgarstka. Z doświadczenia klinicznego wiemy, że pojawia się jako pierwszy. Niestety najczęściej jest bagatelizowany przez Pacjentów ponieważ rozwija się powoli i często szybko ustępuje po zakończeniu wykonywania określonej czynności lub zmianie ułożenia ręki. Często też Pacjent sądzi lub spotyka się z sugestią, że jest to wynik problemów z kręgosłupem szyjnym co prowadzi do zaniechania właściwego leczenia. Rzeczywiście, w praktyce klinicznej u części Pacjentów drętwienie w obrębie dłoni może być wynikiem np. dyskopatii szyjnej. Najczęściej jednak postawienie właściwego rozpoznania nie jest problemem dla doświadczonego lekarza ortopedy. Na tym etapie szybko i skutecznie można wyleczyć Pacjenta poprzez odpowiednią rehabilitację lub zabieg sonochirurgiczny albo optymalnie połączenie tych specjalistycznych działań.

  • zaburzenia czucia w okolicy kłębu kciuka i palców, niedoczulica lub przeczulica

Kolejnym objawem cieśni nadgarstka, który zauważa Pacjent są zaburzenia czucia występujące podczas wykonywania jakiś czynności ręką. Mogą też pojawiać się spontanicznie bez żadnej uchwytnej przyczyny. Z biegiem czasu i rozwojem nacisku na nerw pośrodkowy czucie jest zmienione na stałe. Najczęściej Pacjent zauważa obniżone czucie (niedoczulica) w opuszkach palców. Warto zaznaczyć, że objawy zespołu cieśni nadgarstka dotyczą zawsze kciuka i palca wskazującego. Palec wskazujący jest unerwiony także przez inne nerwy więc objawy są w nim zwykle słabiej wyrażone. Podobne objawy występujące w pozostałych palcach lub we wszystkich palcach dłoni jednocześnie będą wskazywały na inny problem lub połączenie zespołu cieśni nadgarstka z inną chorobą.

Zaburzenia czucia najczęściej są zauważane przez Pacjentów podczas wykonywania drobnych czynności, podczas których okazuje się, że utracili została zdolność do wykonywania tzw. precyzyjnych ruchów typu zapinanie guzików, itp.

  • bóle dłoni nasilające się w nocy oraz poranny obrzęk palców

Nocny ból dłoni to bardzo charakterystyczny objaw. Bardzo często jest bezpośrednim bodźcem do rozpoczęcia leczenia zespołu cieśni nadgarstka i zgłoszenia się do specjalisty ortopedy. W stanie zaawansowanym Pacjent przebudza się wielokrotnie co noc zmuszony do rozruszania nadgarstka w celu obniżenia poziomu bólu. Do cierpienia spowodowanego dolegliwościami bólowymi dokłada się chroniczne zmęczenie spowodowane niewyspaniem.

Uważa się, że ból ten jest spowodowany tzw. zaburzeniem gry naczyniowej. Jak wszystkie objawy, zaburzenie to spowodowane jest również uciśniętym nerwem pośrodkowym w kanale nadgarstka. W sytuacji pogorszonej pracy nerwu pośrodkowego (z powodu ucisku) nerw nie przewodzi odpowiedniej ilości pobudzeń do ścian tętniczek. W połączeniu z wyłączoną w nocy aktywnością mięśni i obniżoną temperaturą ciała powoduje to dolegliwości bólowe. Dodatkowym negatywnym efektem tego zjawiska jest pojawienie się obrzęku dłoni i palców, który bardzo utrudnia poranne funkcjonowanie. Zwykle te objawy ustępują samoistnie w ciągu pierwszej godziny po wstaniu.

  • osłabienie siły dłoni, zaniki mięśni kłębu kciuka, skurcze mięśni dłoni

Objawami te świadczą o długim czasie rozwijania się zespołu cieśni nadgarstka. Chodzi szczególnie o zaniku mięśni w obrębie dłoni a ściślej tzw. mięśniami kłębu kciuka. Mięśnie te odpowiedzialne są między innymi za zginanie i przywodzenie kciuka. Używamy ich za każdem razem kiedy chwytamy, przenosimy lub podnosimy jakiś przedmiot. Właśnie podczas wykonywania tego typu czynności Pacjenci zauważają, że dzieje się coś niepokojącego. Np. przenoszona szklanka wysuwa się z dłoni.

Objaw osłabienia mięśni kłębu kciuka oczywiście powiązany jest z zaburzoną przez ucisk funkcją nerwu pośrodkowego. Nerw nie pobudza w wystarczający sposób mięśni, którymi steruje. Mięśni tych nie można wzmocnić ćwiczeniami ponieważ za ich osłabienie odpowiada „układ sterujący” a nie sama tkanka mięśniowa. Stąd najpierw trzeba wyeliminować ucisk na nerw pośrodkowy a dopiero później rozpocząć proces rehabilitacji.

Kolejnym etapem są widoczne zaniki mięśniowe właśnie w okolicy. Mogą jednocześnie występować bolesne skurcze mięśni będące wynikiem drażnienia nerwu bądź ich przemęczenia w warunkach zmniejszonej siły.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka nie wycofają się same. Początkowo pojawiają się sporadycznie drętwienia i mrowienia. Z czasem – trwa to czasem przez miesiące, czasem nawet latami – zaczynają występować codziennie z dużą intensywnością.

Należy zaznaczyć, że wczesne postawienie prawidłowej diagnozy i skonsultowanie problemu z właściwym specjalistą gwarantuje skuteczne wyleczenie metodami nieoperacyjnymi.

Chcesz umówić się na konsultację z naszym specjalistą?

Zadzwoń do nas lub wypełnij formularz, skontaktujemy się z Tobą!

    Leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka

    Jeszcze do niedawna uważano, że leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka jest jedynym właściwym postępowaniem. Okazuje się, że tę chorobę można skutecznie leczyć nieoperacyjnie a wskazania do zabiegu operacyjnego obejmują tylko część Pacjentów narzekającą na dolegliwości bólowe.

    Wskazania do zabiegu operacyjnego

    Względne wskazania (nie wykluczające możliwości podjęcia próby leczenia nieoperacyjnego – sonochirurgicznego) do operacyjnego leczenie cieśni nadgarstka mają osoby, u których objawy utrzymują się bardzo długo. Oraz dodatkowo, u których występuje zanik mięśni kłębu kciuka i jednocześnie mają oni tzw. przerośnięte więzadło poprzeczne nadgarstka.

    Operacja zespołu cieśni nadgarstka

    Zabieg operacyjny polega na przecięciu więzadła poprzecznego poprzez kilkucentymetrowe cięcie skóry. Procedura najczęściej przebiega w znieczuleniu regionalnym całej kończyny górnej. Po wykonaniu przecięcia tzw. troczka zginaczy chirurg zszywa ranę i nakłada opatrunek. Czasami stosowane jest unieruchomienie nadgarstka na kilka dni.

    Po operacji cieśni nadgarstka wskazane jest ograniczenie ruchomości nadgarstka ze względu na gojenie się rany pooperacyjnej. Szwy usuwane są po 7-10 dniach.

    Ze względu na gojenie tkanek doń nie może być przeciążana przez ok. 8 tygodni. Nie wolno wykonywać powtarzalnych ruchów nadgarstka, przeciążenia go ani dźwigać. Jest to poważne ograniczenie w normalnym, codziennym funkcjonowaniu. Z reguły Pacjent musi przebywać przez kilka dni do kilku tygodni na zwolnieniu lekarskim.

    Dzięki rozwojowi techniki operacyjnej zabieg przeprowadzany jest często w trybie ambulatoryjnym. Pacjent tego samego dnia może być wypisany do domu. Niestety nowoczesna procedura przeprowadzona przez doświadczonego chirurga ortopedę nie zabezpiecza Pacjenta przed często występującym powikłaniem. Chodzi o zrosty poopercyjne.

    Zrosty pooperacyjne – częste powikłanie po operacji zespołu cieśni nadgarstka

    Zrosty pooperacyjne w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka występują u około 20% pacjentów. Duży odsetek tych powikłań wynika głównie z następujących przyczyn:

    • specyficzna anatomia miejsca operowanego

    Kanał nadgarstka z natury rzeczy jest miejscem, w którym na małej przestrzeni znajdują się mocno „upakowane” ścięgna i nerwy. Przykryte są więzadłem, powięzią przedramienia, tkanką podskórną i samą skórą. Nawet po operacyjnym rozcięciu więzadła poprzecznego nadal jest tam bardzo ciasno. Takie warunki anatomiczne w połączeniu z krwawieniem będącym następstwem przecięcia tkanek powodują, że tkanki mają bardzo silną tendencję do „sklejania się” ze sobą.

    • ograniczenie ruchu nadgarstka przez pierwsze tygodnie po operacji

    Rana pooperacyjna położona jest w takim miejscu, że nawet najprostsze ruchy ręki będą ją delikatnie pociągać. W efekcie Pacjent odruchowo ogranicza zakres ruchu w nadgarstku. To „odruchowe ograniczenie ruchomości” w połączeniu ze „specyficzną anatomią kanału nadgarstka” prowadzi często do powstawania zrostów wokół nerwu pośrodkowego.

    Zrosty powstałe wokół nerwu pośrodkowego powodują, że nerw jest fizycznie sklejony z tkankami i ścięgnami leżącymi obok. Można powiedzieć, że mamy do czynienia z kolejną, wtórną cieśnią nadgarstka. Ponieważ do normalnego funkcjonowania potrzebny jest swobodny ślizg zarówno nerwu względem ścięgien jak i ścięgien względem nerwu. W ten sposób Pacjent zaczyna odczuwać dokładnie te same dolegliwości, które odczuwał przed zabiegiem operacyjnym.

    W przypadku wystąpienia zrostów pooperacyjnych i nawrotu dolegliwości Pacjent ma do wyboru poddać się jeszcze raz zabiegowi operacyjnemu lub skorzystać z leczenia sonochirurgicznego metodą hydrodekompresji nerwu pośrodkowego.

    Leczenie nieoperacyjne zespołu cieśni nadgarstka

    Leczenie nieoperacyjne w zespole cieśni nadgarstka jeszcze do niedawna ograniczało się do dwóch opcji:

    • rehabilitacji połączonej z edukacją w obszarze ergonomii pracy
    • leczenia farmakologicznego

    ewentualnie, przy bardziej świadomym podejściu łączono dwa powyższych podejścia.

    Kilka lat temu pojawiła się nowa możliwość leczenia tego schorzenia. Ta nowa metoda radykalnie zmienia podejście do konieczności operowania chorych z cieśnią nadgarstka. Mowa o hydrodekompresji (zwanej także hydrodysekcją), czyli o zabiegu sonochirurgicznym wykonywanym pod kontrolą głowicy ultrasonograficznej (USG).

    Działania fizjoterapeutyczne w leczenie zespołu cieśni nadgarstka

    Działania fizjoterapeutyczne (rehabilitacja) często jest skutecznym narzędziem leczącym zespół cieśni nadgarstka. Istnieje jednak wiele czynników składających się na pozytywny efekt takiego leczenia. Dopiero połączenie poszczególnych składowych przyniesie Pacjentowi pożądany efekt. Bazując na naszym doświadczeniu, do najważniejszych obszarów składających się na sukces rehabilitacji zaliczamy:

    • współpracę z lekarzem prowadzącym

    Występują tutaj dwa aspekty. Po pierwsze jeśli lekarz zbada Pacjenta za pomocą USG, to fizjoterapeuta uzyskuje dodatkowe, ważne informacje, które wpływają na efektywność jego pracy. Chodzi mianowicie o kluczowe miejsca tzw. uwięźnięcia nerwu pośrodkowego. Czyli miejsca gdzie jego przesuwalność względem tkanek jest ograniczona lub nie ma jej wcale. Po drugie, fizjoterapeuta widząc brak postępów może przekierować Pacjenta do innego specjalisty na leczenie farmakologiczne bądź sonochirurgiczne nie tracąc czasu Pacjenta na działania, które słabo rokują. Tego typu sytuacje mogą mieć miejsce w zaawansowanych stadiach rozwoju cieśni nadgarstka.

    • umiejętność zbadania klinicznego Pacjenta

    Zespół cieśni nadgarstka nie jest chorobą samego nadgarstka. Objawy, które odczuwa Pacjent pochodzą z nadgarstka. Jednak przyczyną problemu jest zwykle biomechanika całej kończyny górnej w połączeniu z kręgosłupem szyjnym. Fizjoterapeuta musi poprawnie zbadać i ocenić wiele czynników.

    • umiejętność mobilizacji układu nerwowego

    Przyczyną bezpośrednio odpowiedzialną za objawy zespołu cieśni nadgarstka jest zaburzona praca nerwu pośrodkowego. Fizjoterapeuta musi posiadać odpowiednie umiejętności zbadania i pracy na układzie nerwowym.

    • rozległą wiedzę z zakresu ergonomii pracy

    Częstym problemem jest niewłaściwe ułożenie nie tylko nadgarstka, ale całej kończyny górnej czy wręcz całego ciała podczas pracy – zarówno biurowej jak i fizycznej. Kluczowe jest, aby fizjoterapeuta dokładne wyjaśnił Pacjentowi wszystkie te aspekty i pokazał jak sobie z tym radzić.

    • rozległą wiedzę z zakresu treningu medycznego

    Za pomocą tzw. treningu medycznego rozwijamy siłę i stabilizację określonych obszarów ciała. W przypadku leczenia cieśni nadgarstka bardzo ważnym obszarem jest zazwyczaj okolica barku. Za pomocą skutecznych ćwiczeń musimy szybko poprawić wzorce ruchowe i stabilizację obręczy barkowej.

    • doświadczenie fizjoterapeuty

    Wszystkie powyższe punkty są związane z doświadczeniem klinicznym specjalisty. Dla osób niespecjalizujących się w tej tematyce problem może wydawać się błachy. Jednak właściwe leczenie wymaga zastosowania wielu różnych technik rehabilitacyjnych i dużej wiedzy praktycznej.

    • poziom (jakość / stosowanie się do zaleceń) współpracy Pacjenta z fizjoterapeutą

    Niezmiernie ważna rzecz, niestety w przeważającej części niezależna od pracy personelu medycznego. Pacjent, który angażuje się w proces leczenia na minimalnym poziomie niestety nie może liczyć na dobry efekt.

    Leczenie farmakologiczne

    Leczenie farmakologiczne w zespole cieśni nadgarstka polega na zastosowaniu leków przeciwzapalnych w formie doustnej lub na podaniu leków sterydowych (poprzez iniekcję) w okolicy nadgarstka. Podanie leków doustnych raczej nie przynosi zauważalnych efektów. Podanie leku w postaci zastrzyku zazwyczaj przynosi ulgę, jednak tylko krótkotrwale. Dlaczego? Podanie sterydu oczywiście obniża poziom stanu zapalnego w kanale nadgarstka. Ale nie zmienia niestety tego, co dla zlikwidowania objawów cieśni nadgarstka jest podstawowym problemem. Nie poprawia w sposób istotny ruchomości nerwu pośrodkowego względem otaczających go tkanek. Nerw nadal jest „sklejony” ze ścięgnami co zaburza jego pracę i „produkuje” objawy.

    Ogromne znaczenie ma również, czy lek podany jest w odpowiednie miejsce. Tak się dzieje tylko w przypadku wykonywanie iniekcji pod kontrolą USG. W przeciwnym razie (przy podaniu „na oko”) skuteczność takiej iniekcji obniża się radykalnie.

    Hydrodekompresja – leczenie sonochirurgiczne zespołu cieśni nadgarstka

    Najnowszą techniką nieoperacyjnego leczenia zespołu cieśni nadgarstka jest zabieg hydrodekompresji. Czasami Pacjenci – a co zadziwiające również lekarze – są przekonani, że hydrodekompresja oznacza to samo co iniekcja leku do nadgarstka. To nieprawda. Co zatem różni te dwie procedury? Są trzy podstawowe różnice między podaniem iniekcji (zastrzyku) do nadgarstka a zabiegiem hydrodekompresji:

    1. Lek przeciwzapalny (nie zawsze jest to lek sterydowy) podaje się w połączeniu z „wypełniaczem” czyli substancją płynną. Podanie leku w takiej formie ma ogromne znaczenie dla efektu leczenia.
    2. Hydrodekompresja to leczenie sonochirurgiczne. Chirurg ortopeda używa aparatu USG do samego „wcelowania” w dane miejsce, ale nie tylko. Doświadczony specjalista również wie jak i gdzie za pomocą głowicy USG szukać miejsc kluczowych dla efektu leczenia.
    3. W sonochirurgicznym leczeniu cieśni nadgarstka zabieg można przeprowadzać na kilka sposobów w zależności od danego przypadku. Oczywiście, co warto podkreślić, oprócz doświadczenia lekarza bardzo ważna jest jakość obrazu na monitorze USG.

    Podsumowując. Na skuteczność zabiegu hydrodekompresji w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka ma wpływ zarówno wiedza lekarza w zakresie aplikowanej substancji płynnej, jak i technika wykonania zabiegu. Dlatego doświadczenie lekarza ma tak istotne znaczenie dla sukcesu leczenia. Dodatkowy czynnik, który robi różnicę to jakość używanej aparatury. Im bardziej precyzyjny aparat USG, tym większa dokładność przeprowadzenia zabiegu.

    Hydrodekompresja jest metodą zapoczątkowaną kilka lat temu przez lekarzy japońskich. Od tego czasu ukazało się wiele publikacji oceniających pozytywnie tę metodę leczenia. Hydrodekompresja jest bardzo skuteczna choć wciąż mało rozpoznawalna. A to dlatego, iż w Polsce mamy nadal niewielu specjalistów sonochirurgii. Lekarze tacy oprócz ukończenia specjalizacji ortopedycznej muszą posiadać kompetencje w posługiwaniu się aparaturą USG przy jednoczesnym operowaniu mikro narzędziami w czasie zabiegu.

    Lekarze sonochirurdzy pracujący w CRS Clinic wykonują również „tradycyjne” zabiegi operacyjne w szpitalach. Gwarantuje to „szerokie” spojrzenie na problem cieśni nadgarstka. W praktyce klinicznej bowiem część osób z tym problemem nie kwalifikuje się do leczenia sonochirurgicznego.

    W Polsce wciąż większość Pacjentów uzyskuje diagnozę, że jedyną skuteczną metodą postępowania jest leczenie operacyjne. Tymczasem warto mieć świadomość, że po zabiegu chirurgicznym, tak jak po każdej operacji możliwe są różnego typu komplikacje oraz – co szczególnie istotne – aż około 25% Pacjentów ma nawrót dolegliwości. Tymczasem z praktyki sonochirurgicznego leczenie zespołu cieśni nadgarstka wynika, że ponad 95% zabiegów tego typu kończy się sukcesem.

    Chcesz umówić się na konsultację z naszym specjalistą?

    Zadzwoń do nas lub wypełnij formularz, skontaktujemy się z Tobą!

      Przeczytaj więcej na temat cieśni nadgarstka:

      Cieśń nadgarstka – charakterystyka zespołu ucisku nerwu pośrodkowego