Cieśń nadgarstka – charakterystyka zespołu ucisku nerwu pośrodkowego

Anatomia nadgarstka

Anatomia stawu nadgarstkowego jest skomplikowana. Staw ten musi zapewnić duży zakres ruchu dłoni łącznie z wykonywaniem ruchów okrężnych. Gwarantuje to połączenie 8 małych kości położonych w dwóch rzędach połączonych mocnymi więzadłami. Nad kośćmi przebiegają liczne ścięgna umożliwiające wykonywanie ruchów dłonią i poszczególnymi palcami. Pomiędzy ścięgnami przebiegają nerwy zaopatrujące czuciowo i ruchowo dłoń i palce. Cały ten „konglomerat” przykryty jest mocnym więzadłem poprzecznym nadgarstka. Całość tworzy tzw. kanał nadgarstka – okolicę, w której dochodzi do podrażnienia nerwu pośrodkowego. W konsekwencji do wywołania objawów, które nazywamy: zespół cieśni nadgarstka.

Kanał nadgarstka to wąska przestrzeń zawarta pomiędzy kośćmi nadgarstka a więzadłem poprzecznym dłoniowym zwanym inaczej troczkiem zginaczy. Wewnątrz kanału nadgarstka leżą ścięgna mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich wszystkich palców, ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka oraz nerw pośrodkowy. Wszelkie niekorzystne sytuacje związane ze wzrostem ciasnoty w kanale nadgarstka prowadzą do ucisku i niedokrwienia nerwu pośrodkowego. W konsekwencji prowadzi do uszkodzenia nerwu i zaniku unerwianych przez niego mięśni.

Biomechanika nadgarstka

Biomechanikę nadgarstka należy rozpatrywać patrząc na całą kończynę górną. Dlaczego? Otóż dowiedzione jest, zarówno naukowo jak i klinicznie, że wydolność stawów położonych obwodowo (czyli dalej od tułowia) jest tym wyższa im silniejsze są mięśnie stabilizujące staw główny kończyny, czyli w tym wypadku staw ramienny potocznie nazywany barkiem. Mówiąc obrazowo: im silniejsze, elastyczniejsze mamy ramiona tym mniej przeciążeń i kontuzji będziemy obserwowali w łokciach i nadgarstkach. W przypadku kończyny górnej myślimy nie tylko o stawie barkowym, ale również o możliwościach ruchowych łopatki, która stanowi swoistą „bazę” dla ruchomości i stabilności barku. Tutaj upatrujemy jeden z głównych czynników powodujących, że zespół cieśni nadgarstka występuje bardzo często w populacji: osłabienie siły barków. Z tej przyczyny zespół cieśni nadgarstka występuje głównie w dwóch grupach potencjalnych Pacjentów:

• osoby wykonujące powtarzalną, fizyczną pracę podczas której nie pilnują pozycji całego ciała, w szczególności pozycji barków
• osoby wykonujące pracę siedzącą tzw. komputerową.

W obydwu grupach często przyjmowana jest pozycja przygarbiona z wysuniętymi do przodu barkami. Podczas wykonywania określonych czynności w takiej pozycji w zasadzie nie pracują mięśnie ramion. Stąd z czasem ulegają całkowitemu osłabieniu i nie mają możliwości prawidłowego ustawienia łopatek. Dodatkowo pozycja ta powoduje tzw. zamykanie klatki piersiowej, czyli zmniejszenie elastyczności mięśni i tkanek przedniej ściany klatki piersiowej. W praktyce oznacza to, że Pacjent nie wykonuje prawidłowych ruchów barkami, gdyż jest przykurczony z przodu. Nie może wykonać tych ruchów różnież z powodu osłabionych mięśni otaczających łopatkę.

Z tego też powodu, w procesie leczenia i rehabilitacji cieśni nadgarstka zwracamy szczególną uwagę na postępowanie fizjoterapeutyczne. Celem jest doprowadzenie do poprawy mechaniki nie tylko samego nadgarstka, ale jednocześnie całej tzw. obręczy barkowej.

Przyczyny przeciążenia nadgarstka oraz wystąpienia objawów zespołu cieśni nadgarstka

Jak wynika z naszego dużego doświadczenia klinicznego z tą przypadłością – pomogliśmy ponad 1000 Pacjentów – do najważniejszych przyczyn występowania objawów zespołu cieśni nadgarstka należy zaliczyć:

• zaburzenia mechaniki kończyny górnej i kręgosłupa szyjnego

zaburzenia te często skorelowane są z wykonywaniem określonych czynności czy zawodu w pozycjach, które nie wymuszają aktywności mięśni barków. Pozycje te często też powodują nieprawidłowe ustawienie głowy. Dodatkowo niekorzystnie wpływa to na aktywność barków, jak również może powodować dysfunkcje i choroby samego kręgosłupa.

• ograniczenie ruchomości nadgarstka

Brak różnorodnej aktywności fizycznej, w perspektywie czasu powoduje zarówno „skrócenie” ścięgien nadgarstka, jak i ograniczenie jego naturalnych możliwości ruchowych.

• przeciążenie ścięgien mięśni przebiegających w kanale nadgarstka połączone z wykonywaniem powtarzalnych ruchów nadgarstka

Często jest to bezpośrednia przyczyna odczuwania dolegliwości. Wspomnieliśmy, że nerw pośrodkowy przebiega w kanale nadgarstka otoczony ścięgnami mięśni. Zmęczenie tychże ścięgien powoduje ich obrzęk co wiąże się z bezpośrednim uciskiem na nerw pośrodkowy powodując jego niedokrwienie, obrzęk i wystąpienie typowych objawy zespołu cieśni nadgarstka.

• zaburzenia hormonalne

Osobną grupą są Pacjentki u których występowanie typowych objawów zespołu cieśni nadgarstka związane jest z okresem ciąży. Wystąpienie drętwienia dłoni zgodnego ze wzorcem ucisku na nerw pośrodkowy jest w tym przypadku związane raczej z występującym obrzękiem tkanek. Pacjentkom tym z reguły ulgę przynoszą odpowiednie działania rehabilitacyjne bez zastosowania farmakoterapii czy zabiegu sonochirurgicznego.

Ucisk na struktury nerwowe – cieśń

Zespół cieśni nadgarstka jest najczęściej występującą tzw. neuropatią uciskową czyli uciskiem na nerw. Neuropatia ta jest spowodowana zwiększonym ciśnieniem w kanale nadgarstka wynoszącym ponad 30 mm Hg (milimetrów słupa rtęci). Wraz ze wzrostem ciśnienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w naczyniach włosowatych nerwu pośrodkowego. Skutkiem tego może być:

• zaburzenie jego prawidłowego odżywienia,
• wystąpienie dolegliwości bólowych
• występowanie parestezji czyli zaburzeń czucia.

W pierwszym etapie, gdy objawy nie są stałe i zbyt uciążliwe, pacjenci nie zgłaszają się do specjalisty w celu dokładniejszej diagnozy. Przy dłuższym, przetrwałym, utrzymującym się zwiększonym ciśnieniu w obrębie kanału nadgarstka dochodzi do zmian morfologicznych w strukturze nerwu, a dokładniej jego demielinizacji lub zwyrodnienia aksonalnego czyli dotyczącego uszkodzenia zakończenia nerwowego. Gdy ciśnienie przekroczy 30 mm Hg u pacjentów pojawiają się łagodne objawy. Po przekroczeniu wartości ciśnienia 40–50 mm Hg w kanale nadgarstka dolegliwości stają się bardzo dokuczliwe i są oceniane przez pacjentów jako mocne lub silne.

Zespół cieśni nadgarstka jest jedną z klasycznych jednostek chorobowych określanych jako konflikt nerwu z otaczającymi go strukturami anatomicznymi. Nerwem uszkodzonym z powodu konfliktu z własnym otoczeniem jest nerw pośrodkowy (nervus medianus), a zjawisko zmniejszenia wolnego miejsca dla tego nerwu nazywa się cieśnią kanału nadgarstka.

Zakres unerwienia nerwu pośrodkowego w obszarze dłoni odpowiada palcom I-III (kciuk, palec wskazujący, palec środkowy). Przy występującym ucisku na nerw właśnie w tej okolicy mogą wystąpić:

• zmiany czucia – najczęściej niedoczulica; Pacjent ma problem z prawidłowym wyczuciem co i z jaką siłą trzyma w palcach – problem z ruchami precyzyjnymi,
• zaburzenia potliwości skóry,
• zaburzenia tzw. gry naczyniowej – obniżone możliwości adaptacji do temperatury otoczenia, mrowienia palców lub drętwienie palców nasilające się szczególnie nocą.
• ból nadgarstka